Pacientul fără plic: o scurtă istorie

TEMA: Cine/ce dăunează grav sănătăţii?

ciprian domnisoru-1Reformele recente din sistemul de sănătate românesc – coplata, consultații în regim privat, pachet minim de servicii –  nu stau doar sub semnul austerității sau al adaptării unui sistem de stat la economia de piață, ci fac parte dintr-un val global de reforme neoliberale ce schimbă natura solidară şi redistributivă a sistemelor de sănătate.

Abordările de reformă în sistemul sanitar au urmat logica din industrie: statul este un administrator prost ce nu poate să supravegheze şi să gestioneze toate aspectele sistemului medical, în consecință inițiativa privată şi mecanisme de piață în cadrul sistemului de stat ar putea îmbunătăți funcționarea sistemului şi creşte calitatea serviciilor medicale.

Precum în procesul de privatizare al întreprinderilor, calitatea (sau supraviețuirea) produsului este un factor secundar: ce contează este schimbarea administrării, ceea ce presupune un proces dificil de restructurare, cu sacrificii – în cazul asistenței medicale, sacrificată fiind starea de sănătate a populației.

Reformele sunt însă limitate de slaba capacitate administrativă: procesul de restructurare trebuie realizat de o administrație publică ea însăşi considerată la fel de coruptă şi ineficientă ca sistemul medical. Un exemplu recent, distribuirea cardurilor de sănătate către asigurați, ar fi reprezentat o abordare constructivă de țintire a corupției (raportările de tratamente false) în cadrul sistemului. Din cauza incompetenței administratorilor, acest proces întârzie: este de neconceput ca problema distribuirii cardurilor de sănătate populației să fie prevăzută în ultimul moment, iar guvernul să constate că nu are o modalitate de distribuire clară decât după ce a tipărit cardurile.

Pentru că procesele constructive de reformă întreprinse de administrația centrală sau locală trenează sau nu dau rezultate, în paralel cu reformele instituționale se desfăşoară şi un proces de eficientizare ce ține de produs: sistemul medical este ineficient pentru că produsul oferit – asigurarea medicală universală- este prea generos în raport cu contribuțiile plătite şi generează deficite ale fondului de asigurări. Aici intervin reformele coplata şi pachetul minim de servicii medicale, sistemul sharap (tratamente în regim privat în spitalele de stat) şi închiderea spitalelor de stat.

De când este “pachetul” prea generos?

Este greu să ne imaginăm în prezent un excedent al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, deşi acest excedent se producea chiar în 2007. Cauza deficitelor înregistrate de CNAS este reducerea contribuțiillor de sănătate (de la 7 la sută inițial pentru angajator şi angajat la 5.5 la sută în prezent) şi reducerea generală a cheltuielilor guvernamentale cu sănătatea, pe măsura reducerii fiscalității. Aceste reduceri de taxe au sprijinit investitorii şi mediul de afaceri. FMI şi toată clasa politică au susținut reducerea taxelor, iar PNL susține reducerea suplimentară a contribuțiilor de asigurări sociale şi de sănătate.

Dincolo de reducerile de taxe şi contribuții, deficitele CNAS din ultimii ani sunt rezultatul creşterii restanțelor în perioada de criză economică şi rezultatul creşterii substanțiale a cheltuielilor cu medicamentele. Fostul preşedinte CNAS Lucian Duță îl acuza pe actualul ministru Nicolaescu că a susținut politici ce au dus la creşterea cheltuielilor: “domnul ministru Nicolaescu a intervenit in piata de consum a medicamentelor si a scos orice fel de regula si de reglaj al consumului de medicamente”)  [1]

Reformele de reducere a pachetului de servicii şi de impunere a unor cheltuieli directe pentru populație acoperă practic deficitul creat prin reducerea contribuțiilor, profiturile în creştere ale firmelor de medicamente, precum şi restanțele înregistrate de marii contribuabili în perioada de criză.

Efectele deficitelor şi subfinanțării sunt dramatice: acumularea unui necesar de reparații şi investiții, periclitarea şi oprirea accesului la servicii medicale pentru comunități sărace din mediul rural, cazuri grave în care spitalele nu mai au fonduri pentru consumabile. Reforme precum coplata sau specificarea unui pachet minimal de servicii în sistemul public– inspirate din activitatea companiilor private de asigurări de a-şi creşte profitul reducând consumul asiguraților  – înrăutățesc problemele de acces ale populației.

Faptul că politicienii tolerează subfinanțarea şi starea critică a calității serviciilor medicale din sistemul public  nu este o consecință a incompetenței administrative sau a unei lipse reale de fonduri bugetare.

Cum voi arăta în cele ce urmează, sistemele publice de sănătate au fost sabotate de-a lungul istoriei lor, întâi la formare, de către nobilime şi industriaşi, apoi în general de către angajatori, persoane cu venituri ridicate şi partidele ce le reprezintă interesele,  de către firmele de asigurări private precum şi de firmele de medicamente sau chiar de către profesia medicală.

Oponenții sistemelor de asigurări publice urmăresc profitul şi doresc să crească prețurile medicamentelor, tratamentelor, polițelor de asigurare, reducerea taxelor sau transferarea lor în domenii mai bănoase decât sănătatea, unde servesc interese de afaceri (infrastructură, energie, armată).

Atactul asupra sistemelor publice este în ultimă instanță un atac asupra stării de sănătate a oamenilor de rând.  Însă în ce condiții sunt preocupați guvernanții de sănătatea oamenilor de rând?

De când se preocupă statul de sănătatea oamenilor cu putere de muncă?

Dincolo de acțiuni caritabile față de bătrâni, săraci sau veterani sau de eforturi de sănătate publică , acțiunea statelor sau a colectivităților de a se îngriji de starea de sănătate a unor oameni de rând cu putere de muncă este un fenomen recent.

Intervenția statelor naționale pentru asigurarea sănătății oamenilor de rând apare din motive economice , pentru păstrarea şi recuperarea capacității de muncă dar şi pentru asigurarea păcii sociale în condițiile creşterii forței clasei muncitoare şi a partidelor socialiste.

Reformele lui Bismark  de a introduce asigurări sociale de sănătate în 1883 sunt o reacție la creşterea nemulțumirilor în rândurile clasei muncitoare şi a creşterii influenței partidului social democrat.

Bismark îşi motiva reformele în fața opozanților conservatori drept o obligație morală a societății, o extensie a valorilor comunitare şi creştine: într-un discurs în Reichstag numea reformele “creştinism practic” şi argumenta:

“Dacă devine sărac, chiar şi doar în urma unei boli prelungite, este complet lipsit de ajutor, lăsat pe cont propriu, iar societatea nu recunoaşte în prezent vreo obligație reală față de muncitor dincolo de obişnuitul ajutor pentru săraci, chiar dacă muncitorul a lucrat conştiincios şi onest tot timpul ”

La asigurările din perioada lui Bismark contribuie angajatorii cu o treime şi muncitorii cu două treimi, contribuția angajatorului fiind justificată de riscurile pe care le presupune munca în mediul industrial. Reformele lui Bismark nu sunt primite bine de industriaşi  şi  de angajatori în general iar Bismark este acuzat că este socialist. Nici profesia medicală nu este mulțumită de reforme, pentru că nu negociaseră modul în care noile fonduri de asigurări urmau să plătească pentru servicii medicale.

Fără intervenția statului, piața crează mai greu mecanisme de asigurare: în SUA asigurări private care să plătească spitalizarea apar abia în 1920 (Blue Cross) . Când guvernul federal dezvolta planul actual de pensii (Social Security) a luat în calcul şi introducerea unui program național de asigurări medicale. La acea vreme Asociația Medicală Americană s-a opus proiectului, aşa cum se opunea în general oricăror forme de asigurări medicale, ce presupuneau intervenția unor firme interesate de profit în negocierea tarifelor pentru pacienți. Firmele americane erau la fel de opuse proiectului, anticipând costuri pentru angajatori.  Asociația Națională a Manufacturierilor se opunea ideii unui plan național de asigurări de sănătate: “boala nu este o problemă a comunității ca întreg” [2]

Angajatorii americani oferă în cele din urmă în anii ’50 asigurări medicale ca un beneficiu pentru angajați. Asigurările erau în acea perioadă o formă de atragere a forței de muncă, în condițiile unui deficit datorat producției de război şi dinamismului economiei americane, singura putere cu capacitate industrială relativ neatinsă de război. Angajatorii nu oferă asigurările medicale decât după ce guvernul federal sprijină financiar aceste asigurări, făcându-le deductibile fiscal. În 1940, înainte de introducerea deductibilităților, doar 9% din populația SUA avea asigurare medicală. În 1943, Internal Revenue Service a permis deducerea fiscală a asigurărilor de sănătate. Procentul din populație cu asigurări de sănătate a crescut de la 9 la 63% până în 1953. Statul a facilitat practic dezvoltarea acestor asigurări renunțând la venituri fiscale.

De când şi de ce se preocupă statul de sănătatea în mediul rural?

Sistemul feudal presupune o anumită responsabilitate a nobililor pentru starea generală de sănătate a țăranilor. În Suedia, în anii 1600,  latifundiarii şi nobilimea plăteau pentru servicii medicale de bază pentru țărani. Sistemul nu avea însă la bază noțiuni de echitate, ci servea rolul pragmatic de a garanta că indivizii erau sănătoşi pentru a presta muncă. Mai târziu, obligațiile locale revin în sarcina oraşelor iar la 1733 guvernul suedez preia responsabilitatea plății serviciilor medicale din mediul rural de la nobilime.

Creşterea accesului la sănătate pe baze raționale, considerente de sănătate publică şi eliminarea superstițiilor şi a practicilor medicale riscante devin  preocupări ale despoților luminați şi mai apoi ale statelor naționale moderne.  Eforturile de îmbunătățire a stării de sănătate a populației din mediul rural şi de modernizare a sănătății rurale întârzie în Estul Europei în secolul 19, aşa cum întârzie de altfel toate reformele de îmbunătățire a stării robilor şi iobagilor. Situația din România nu este o excepție:

În 1853 prin “Legiuirea pentru întinderea asezãmintelor sanitare si îmbunãtãtirea serviciului sanitar se prevedea încadrarea fiecãrui judet (în total 33 judet în cele 2 Principate) cu un medic, un chirurg si un felcer. Și în aceastã situatie, încadrarea rãmânea la fel de nesatisfãcãtoare, neputându-se realiza nici mãcar vaccinãrile. Acest fapt l-a obligat pe Iacob Felix, în 1859 sã scrie: “asistenta medicalã prin comunele rurale existã numai de nume”.  [3]

Starea de sănătate a populației rurale este o preocupare a reformiştilor ruşi. După reformele administrative din imperiul țarist din 1864, asistența medicală la nivel local cade în sarcina guvernelor locale, zemstvo. Nobilimea , puternic reprezentată în structurile de conducere ale zemstvo, avea însă rolul de a se autotaxa , prin urmare situația nu diferea mult de rolul nobililor feudali.

Precaritatea stării de sănătate a populației şi sărăcia din mediul rural au făcut ca furnizarea complet gratuită a asistenței medicale în sistemul comunist să fie o prioritate a Rusiei sovietice.  Mai mult, starea populației în Rusia devastată de război şi foamete după primul război mondial au prevenit orice considerente legate de contribuția financiară a cetățenilor, iar principiul gratuității nu a fost re-evaluat ulterior în mod substanțial.

Intervenția statelor capitaliste moderne în mediul rural este justificată de limitele mecanismelor de piață: doctorii nu se vor stabili în zone izolate unde veniturile monetare ale populației sunt limitate.

Chiar atunci când guvernele statelor capitaliste urmăresc îmbunătățirea stării de sănătate în mediul rural,  uneori există opoziție directă din partea medicilor: în anii 1920, în SUA, statul New York vroia să înființeze centre de sănătate în mediul rural dar proiectul de lege a fost oprit de opoziția vehementă a medicilor: centrele ar fi urmat să ofere servicii gratuite unor persoane cu venituri reduse. Măsura a fost considerată “bolşevică”. În 1919 medicii din New York se opuseseră de altfel cu succes unei alte legi ce urmărea introducerea  unor asigurări de sănătate. [4]

De ce lipseşte preocuparea pentru sănătatea cetățenilor de pe agenda politicienilor români?

Această scurtă istorie ne permite să înțelegem că lipsa de interes a politicienilor români pentru starea de sănătate a populației şi graba cu care vor demantelarea sistemului de stat nu sunt cauzate doar de incompetență, lipsă de fonduri sau lipsă de viziune, ci răspund punctual unor interese:

– financiare ale firmelor de a plăti taxe mai mici ;

– ale lobby-ului companiilor de medicamente, ce nu au interesul să negocieze cu un mare actor național cu putere de negociere şi vor să vândă la prețuri mai mari;

– ale unor investitori ca sistemul medical privat să fie încurajat în raport cu cel de stat ;

– ale profesiei medicale, care ar prefera consumatori individuali şi nu plata prin intermediul unei case de asigurări ;

– ale firmelor de asigurări private care ar dori să se substituie sistemului de stat pentru anumite categorii mai înstărite de asigurați ;

– ale altor industrii ale căror interese sunt ocrotite de partidele la guvernare în dauna sistemului public de sănătate – un caz fiind guvernarea PD-L, care tolera deficite de miliarde de euro la construcția de drumuri (CNADNR) dar sancționa prompt CNAS pentru deficite, amenința cu sistarea plăților către spitale şi închidea în cele din urmă 67 de spitale.

Dincolo de controlul pe care aceste interese îl manifestă asupra politicienilor, lipsa de interes pentru sistemul de sănătate reflectă o viziune asupra valorii economice a românilor de rând, cu precădere a celor din mediul rural.

Pe românii din mediul rural îi aşteaptă dispariția micilor exploatații agricole în schimbul unor slujbe la salarii de lohn în industrie în mediul (semi) urban.  Viziunea Fondului Monetar Internațional este în mod consistent de a creşte rata de ocupare în România prin dezvoltarea unei industrii de export cu mână de lucru ieftină.

În consecință, lipsa de acces la servicii medicale (sau la educație) în mediul rural nu face decât să faciliteze procesul de deşertificare a satelor cu mici exploatații agricole şi să încurajeze migrația în mediul urban, facilitând procesul de creştere a ocupării în industria de export.

Răspunsul la atacul asupra sistemului public

Interesul pentru sănătatea maselor poate ajunge pe agenda politicienilor în urma unor presiuni populare: prin reforma asigurărilor de sănătate din 1881, Bismark contracara ascensiunea social-democraților. Reformele din țările vest europene ce au condus la sistemele de tip Beveridge după al doilea război mondial au fost rezultatul ascensiunii partidelor de stânga.

Pe fondul atomizării muncii şi al slăbirii puterii sindicatelor, sistemele publice de sănătate îşi pierd sprijinul politic. Duse la extrem însă, măsurile de austeritate şi de demantelare a sistemului de sănătate de stat pot revigora interesul publicului pentru partide de stânga. Un exemplu, ascensiunea partidului  SYRIZA din Grecia, care, în cel mai recent program, îşi propunea:

Vom menține şi dezvolta un sistem de sănătate publică şi sisteme de protecție socială de calitate accesibile tuturor, atât în centrul cât şi la periferia Greciei. Vom garanta operarea eficientă şi reorganizarea sănătății publice şi acces gratuit pentru toți cetățenii – greci sau străini- indiferent de statutul de angajați sau asigurat. Este o prioritate a SYRIZA ca populația fără asigurare să fie complet asigurată în materie de sănătate şi medicamente.  [5]

În România nu există în prezent opoziție parlamentară față de subfinanțarea şi demantelarea sistemului de stat, ci doar nuanțe asupra a cât de rapid să se producă acest proces: PD-L şi partidele prezidențiale au un plan mai radical de privatizare a sistemului de stat (plan cu care populația s-a confruntat deja); PNL doreşte eliminarea contribuțiilor de sănătate şi este pe cale să facă primul pas prin reducerea lor în iulie 2014, după ultimele negocieri cu FMI; PSD achiesează la reformele PNL şi mai salvează unele caracteristici ale sistemului ce țin de electoratul său tradițional.

Problemele sistemului sanitar nu sunt pe agenda partidelor politice, însă ele pot reveni pe agenda publică prin mişcărea Uniți Salvăm sau prin mişcări similare de protest. O primă încercare de diversificare a mişcării Uniți Salvăm a fost un eveniment “Uniți donăm sânge” organizat în Bucureşti. O altă încercare (eşuată) a fost aceea de raliere la un protest recent al medicilor  – nicio surpriză că această alăturare a eşuat, interesele profesiei medicale fiind în mod natural în conflict cu servicii extinse la prețuri reduse pentru populație. Există însă potențialul ca starea sistemului de sănătate să revină pe agenda protestatarilor. Din păcate măsura cea mai nocivă- o nouă reducere a contribuțiilor de sănătate din iulie 2014- este greu de combătut, fiind în definitv o reducere de taxe. Tactica paşilor mărunți – coplată, pachet minim, reducerea CAS – este de altfel mai greu de combătut decât reformele brutale susținute de preşedintele Băsescu la finele anului 2011.

Oricare va fi forma şi amplitudinea răspunsului la atacul asupra sistemului public, vestea “bună” este că sistemul  de sănătate a fost subfinanțat şi neglijat atât de mult încât un partid haotic, născut din mişcări de protest sau un partid populist  nu ar trebui să aibă neapărat competențe administrative deosebite sau să propună reforme constructive , ci ar fi  suficient să nu răspundă lobby-ului de creştere al prețului medicamentelor,  privatizării sistemului de stat sau reducerii contribuțiilor de sănătate.

___________

[1] http://www.agenda.ro/lucian-duta-cnas-avem-fonduri-putine-pe-care-le-administram-prost/216910

[2] Social Security History,  http://www.ssa.gov/history/corningchap1.html

[3] Dr Livia Chirita, Scurt istoric al asistentei medicale în România, http://www.medfam.ro/mf/mf/mf13/istm13.html

[4 ] Rural Health Care in historical perspective, http://www.shepscenter.unc.edu/rural/pubs/report/WP5.pdf

[5] The political resolution of the 1st congress of SYRIZA fhttp://left.gr/news/political-resolution-1st-congress-syriza#sthash.G6xEGHgU.dpuf

 

 

Temele SocialAtac sînt sprijinite de Fundaţia Friedrich Ebert România
Opiniile exprimate de autori nu reprezintă cu necesitate poziţia FES