TEMA: Cine/ce dăunează grav sănătăţii?
de Viorel Rotilă
Astăzi (25 octombrie 2013) a intrat în vigoare Directiva nr. 24/2011. Asemenea iernii, directiva a găsit guvernul României nepregătit. Dincolo de declarațiile triumfătoare ale unor oficiali români,[1] demonstrarea incapacității guvernanților este simplă: intrarea în vigoare a directivei trebuia să fie precedată de un set de modificări legislative care s-o pună în aplicare.
În principiu, pentru cetățenii români faptul că legiuitorii români nu s-au obosit să facă acest demers nu constituie o suferință prea mare, deoarece cetățeanul se poate prevala direct de prevederile Directivei; mai afectate sunt în acest sens instituțiile statului, care nu-i pot invoca în mod direct prevederile.
Însă esența problemei stă în altă parte, respectiv în modul în care deschiderea granițelor pentru migrația pacienților afectează cetățenii români. Nu este vorba de intențiile ascunde ale U.E., ci de bolile sistemului sanitar românesc, care-i vor însoți pe cetățenii români și peste granițe. Asemenea unui stigmat, faptul de a fi român are un răsunet și asupra posibilităților cetățeanului de a-și trata bolile peste graniță, punându-l într-o vădită situație de inegalitate față de alți cetățeni ai U.E.
Motivul acestui handicap îl constituie tocmai pachetul de bază, despre care se tot vorbește în ultima vreme fără nici un succes practic. Explicația: directiva stabilește faptul că un cetățean european care se tratează într-o altă țară U.E. decât cea al cărei cetățean este, are dreptul să solicite de la statul de apartenență rambursarea cheltuielilor făcute. Până aici sună bine. Partea tristă este următoarea: cetățeanul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli în limita nivelului la care statul de origine decontează aceste servicii medicale. Deja sună complicat, adică greu de înțeles.
Pentru a ușura înțelegerea situației încerc un exemplu mai simplu. Un cetățean român consideră că sistemul sanitar românesc nu-i oferă tratamentul adecvat pentru afecțiunea sa și decide să se trateze într-un alt stat U.E.[2] Este primit de o unitate sanitară din statul ales (să spunem Austria), este tratat și la final trebuie să plătească factura aferentă spitalizării. Cetățeanul român (evident, cel înstărit) achită factura și se întoarce în România, la CNAS, să i se ramburseze costurile de tratament. Aici încep pentru el surprizele: prima surpriză derivă din prevederile directivei – cetățeanul român (asemenea oricărui cetățean U.E.) beneficiază de rambursare în limita nivelului la care CNAS rambursează aceleași servicii către unitățile sanitare din România și cu condiția ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă pare din pachetul de bază din sistemul nostru. Altfel spus, oricât de departe s-ar trata acest cetățean, de România nu poate scăpa.
Este astfel evident că pachetul de servicii de medicale de bază este cheia de boltă a sistemului sanitar, indiferent de țara în care doresc să se trateze românii. Problema este că pachetul de bază este cvasi-inexistent în acest moment. Tendința lui de a fi exhaustiv[3] face ca el să se întindă cu mult peste posibilitățile de susținere financiară. Motiv pentru care, an după an, se practică o reajustare la resursele existente, nu prin reducerea unor servicii, ci prin reducerea nivelului la care sunt decontate serviciile medicale către unitățile sanitare.[4] Ceea ce conduce la o realitate știută de toată lumea dar acceptată de foarte puțini: decontarea serviciilor medicale se face sub nivelul de cost al acestora. Adică, spitalele primesc de la Casă pentru tratarea unui pacient mai puțin decât le costă tratamentul respectiv.[5] Revenind la tema noastră, respectiv pacienții români care se tratează în străinătate, nivelul de decontare al serviciilor medicale este punctul de referință pentru nivelul de rambursare al serviciilor medicale pentru pacienții români care se tratează în străinătate. Altfel spus, puțini bani primesc spitalele, puțini bani vor primi și acești pacienți.
Pentru a observa inegalitatea flagrantă între cetățenii români și cetățenii altor state U.E. să ne gândim la următorul exemplu: trei cetățeni, cu aceeași boală dar aparținând a trei state diferite (România, Germania și Slovenia) aleg voluntar să se trateze la spitalul AKH din Viena. Toți trei ies vindecați și își achită costurile de spitalizare. La întoarcerea în țările de origine toți solicită rambursarea costurilor. Rezultatul final: cetățeanului german i se rambursează integral costurile, cetățeanul sloven ajunge în final să suporte personal doar câțiva euro iar cetățeanul român ajunge să primească doar câțiva euro. Care dintre cetățeni considerați că va fi mulțumit de statul (și statutul său)?
În actuala formă de organizare a sistemului sanitar toți actorii acestuia ies în pierdere:
– Pierde pacientul român care se tratează în străinătate, deoarece beneficiază doar de rambursarea serviciilor medicale din pachetul de bază și, mai trist, doar la nivelul la care aceste servicii sunt rambursate/decontate în România.
– Pierd spitalele din România deoarece, în condițiile în care costurile reale de tratare într-un spital românesc (cele care includ plățile informale, cumpărarea medicamentelor și materialelor sanitare, vizitele pe la diferite cabinete private – internat fiind – pentru analize și investigații etc.) sunt egale sau chiar mai mari decât costurile finale pe care le va avea pentru tratamentul într-o altă țară,[6] pacienții pleacă și, odată cu ei, iau și încasările potențiale din contractele cu CNAS.
– Pierd salariații din aceste unități sanitare deoarece, odată cu scăderea numărului de pacienți vor fi bani mai puțini pentru salarii.
– Pierde CNAS (sunt doar lacrimi de crocodil) deoarece acestor pacienți va trebui să le ramburseze toate serviciile medicale (fie ele și la nivelul din România), în timp ce spitalelor românești le limitează numărul de pacienți pentru care decontează serviciile medicale, spitalele ajungând să aibă mii de pacienți pe an pentru tratamentul cărora nu-și primesc banii.
– Pierde sistemul sanitar românesc, deoarece se deteriorează capacitatea de îngrijire a acestuia.
– Pierde statul român, deoarece scade încrederea tuturor acestor actori în el.
Dacă analiza mea este corectă (evident, personal cred în ea), siguranța (voit-liniștitoare) cu care vorbește președintele CNAS despre Directiva 24 nu poate decât să ne enerveze, fiind de fapt imaginea încrederii în sine a celui care nu știe despre ce este vorba (sau, mai rău, știe dar nu-i pasă).
În fața pericolului pe care-l reprezintă migrația pacienților români ar fi de așteptat mobilizarea spitalelor și a salariaților pentru a crește calitatea actului medical, adică atractivitatea unităților sanitare românești. Însă și aici suntem paradoxali: deși o parte a organizațiilor ce reprezintă salariații a anunțat măsuri de protest, revendicările susținute nu fac să se vadă preocupări pentru acest aspect. Demersul ar fi necesar cu atât mai mult cu cât în aceste proteste s-au implicat și o mare parte din organismele profesionale, rostul acestora fiind tocmai de a lua măsuri necesare pentru creșterea calității serviciilor medicale.[7]
Acum despre autorizarea prealabilă. Pentru a lăsa la îndemâna statelor membre un instrument de control în caz ivirii unui val de migrație a pacienților, directiva a creat instituția autorizării prealabile, aceasta condiționând posibilitatea de a obținere a rambursării costurilor la întoarcerea în țară de obligația solicitării unei autorizații prealabile. Altfel spus, dacă cetățeanul român nu solicită autorizarea prealabilă a tratamentului în străinătate și dacă instituția care va fi abilitată (bănuiesc că este vorba de CNAS) nu-i acordă această autorizare, atunci cetățeanul se tratează în străinătate doar pe banii lui, statul român nefiind obligat să-i ramburseze nimic.
Vestea bună pentru cetățeanul român e că încetineala statului român deocamdată îi profită: cum nu există la acest moment prevederi legale de transpunere a directivei în legislația românească, lipsește și instituția autorizării prealabile. Ceea ce înseamnă că cetățeanul român se poate duce liniștit să se trateze, având șanse mari să obțină rambursarea unei părți din costuri la întoarcere.[8] Vestea proastă pentru cetățeanul român e că statul său, dispus să folosească împotriva cetățeanului toate restricțiile permise, va introduce cu siguranță autorizarea prealabilă.
Există însă și o veste proastă pentru statul român: autorizarea prealabilă poate fi refuzată doar în anumite condiții. Una din condițiile esențiale o constituie posibilitatea acordării serviciilor medicale în sistemul sanitar românesc, la același standard de calitate. Cu alte cuvinte, pentru ca statul român să respingă autorizarea prealabilă, cetățeanul-pacient trebuie să aibă posibilitatea să se trateze în țară fără să facă nici unul din demersurile tradiționale (cum spuneam, plăți informale, cumpărare medicamente etc.) Ceea ce înseamnă că fără o reformă radicală a sistemului sanitar ne întoarcem de unde am plecat, respectiv la faptul că Directiva 24 permite migrația pacienților români.
Pentru cei care doresc o analiză aprofundată a problemei, recomand studiul pe care l-am publicat în primăvara acestui an: Impactul Directivei nr. 24/2011 asupra sistemului sanitar din România. Nu vă temeți, este gratuit și se găsește în format on-line!
[1] A se vedea declarația din 23.X.2013 a Președintelui CNAS, Cristian Bușoi: http://www.agerpres.ro/media/index.php/sanatate/item/232304-Busoi-CNAS-a-pregatit-terenul-pentru-directiva-europeana-privind-serviciile-medicale-transfrontaliere.html
[2] Menționez încă de pe acum că alegerea sa va putea fi cenzurată de o instituție prevăzută de directivă, ce va fi introdusă cu siguranță în legislația internă de către statul român, și anume autorizarea prealabilă. Nu abordez în acest moment problemele pe care le ridică autorizarea prealabilă pentru a nu complica exemplul.
[3] Definirea actuală a pachetului de bază (în măsura în care putem vorbi de așa ceva) este una negativă, bazată pe excluderi. Or, excluderile sunt foarte puține raportat la posibilitățile financiare ale CNAS.
[4] Se adaugă și alte ajustări, cum ar fi limitarea numărului de pacienți decontați pentru fiecare unitate sanitară (însă fără criterii transparente, ci în funcție de influența politică a managerilor acestor spitale).
[5] În special de aici derivă veșnica problemă a datoriilor spitalelor. Ca să rezolve această problemă, guvernanții (de toate culorile politice) au găsit o șmecherie: să-i oblice pe managerii de spitale să se încadreze în bugetul alocat. Cum acest fapt este imposibil în mod practic, managerii de spitale au trebuit să inventeze și ei două șmecherii esențiale pentru supraviețuire: nu achiziționează suficiente medicamente și materiale sanitare și forțează doctorii să crească numărul de internări și gradul de complexitate a cazurilor. Doctorii, ultimii în ierarhie, au trebuit să găsească o soluție: pacientul trebuie să-și cumpere medicamentele și materialele sanitare lipsă (și să completeze diferența de venit). Astfel că pacientul (în primul rând) și personalul sunt victimele finale pentru toate șmecheriile anterioare.
[6] Exemplul miilor de români tratați în spitalele din Szeged (Ungaria) și AKH (Austria) este elocvent.
[7] Aceste organizații nu au vocație legală
pentru proteste. Cu toate aceste, participarea la proteste ar fi scuzabilă dacă revendicările ar fi coerente cu statutul lor; ceea ce nu se întâmplă deocamdată.
[8] Nu am spus că șansa este de 100% deoarece am în vedere modul în care funcționează birocrația românească și neclaritățile existente în privința nivelului de referință al rambursării.