În mod sistematic, dezbaterea privind sistemul de sănătate din România este înfrântă de abordări iraționale, mincinoase și adesea interesate. Avem zilele aceasta o probă concludentă și implicit o nouă ocazie ratată de a pune discuția în termeni corecți, cu argumente și informații. Pentru media și politic acest lucru trebuie să fie important. Indiferent de preferințele legate de un model sau altul, de argumentele pentru un sistem public și/sau privat, foarte puține voci au încercat exercițiul obiectiv al analizei. În schimb, s-a scris foarte mult și studiourile de televiziune s-au umplut de “experți” care împing discuția în arii și unghiuri ideologic înguste.
Frecvent, dezbaterea capătă o notă profund irațională de tipul “statul ia drepturile celor 20% care utilizează serviciile private de sănătate”, statul “împiedică concurența liberă între spitale publice și private”, statul refuză concurența sectorului privat în sănătate”. Pe lângă exagerarea procentului de utilizatori, asemenea afirmații pornesc de la o confuzie care miroase a minciună: “banii din fondul de sănătate sunt ai pacienților contributori”. Nu este chiar așa, nici în România nici în altă parte.
Ceea ce face posibilă acestă alunecare tendențioasă și înveninare a opiniei publice este un set de miciuni, unele consolidate în timp și colportate astăzi pe post de adevăruri și principii. Iar media poartă o parte din responsabilitate. Minciuna cea mai importantă și cauzatoare de confuzii, pentru că este tratată astăzi drept principiu fundamental, este legată de natura și mecanica funcționării unui sistem de contribuții sociale de sănătate la sistemul public de sănătate. Sau mai exact contribuția angajaților și angajatorilor la fondul unic de sănătate. Sintagmele cel mai des utilizate sunt “banii urmează pacientul” și “banii sunt ai pacientului contributor”.
Această greșeală de interpretare apare în majoritatea articolelor publicate pe tema sănătății și mai ales în ceea ce priveşte relația dintre furnizorii publici și privați de servicii de sănătate. Este o greșeala poate de înțeles, dar nu și de acceptat mai ales de la jurnaliștii de “specialitate” și politicienii sau experții care fac comentarii pe marginea domeniului și măsurilor luate sau menționate de autorități sau politicieni.
Da, mamele care nasc în sistemul public de spitale merită să beneficieze de un serviciu de sănătate mai bun decât cel pe care îl primesc astăzi și gratuit. Exact același lucru este valabil și pentru o mamă care naște în privat. Idem pentru ansamblul pacienților din sistemul de sănătate fie că ajung acolo în ambulatoriu, urgență sau pentru tratament de specialitate. Circa 4% din nașteri sunt în spitale private, iar costurile suplimentare sunt adesea foarte mari. Până la 20%, dar în fapt și în mod sistematic mai puțini dintre români folosesc servicii medicale private. Sectorul privat acoperă o arie îngustă de specializări și de cazuistică și un număr la fel de îngust de pacienți.
Comparațiile care se fac între costurile plătite de pacient în public și privat, chiar ținând cont de ansamblul plăților informale sunt adesea complet exagerate și tind să se concentreze pe cercul restrâns al procentelor de pacienți din categoriile superioare de venit și educație. Existența sistemului public și gratuit (teoretic) asigură acces tuturor, în timp ce cel privat asigură acces doar celor care pot să plătească accesul în sistemul privat. Nu e doar o chestiune de echitate ci și una de funcționare a sistemului. Oricum în sistem sunt bani puțini, cotizații mici dintr-un fond de salarii mic, să îi aloci în altă parte nu face decât să agraveze toate problemele sectorului. Când sistemul de decontări din fondul public e pus în discuție, orice afirmație/informație este transformată voit și cu o distorsiune a logicii către discriminarea celor care (binemeritând evident!) câștigă venituri care le permit plata substanțial mai mare din instituțiile private de sănătate.
Nu este vorba să iei de la bogați și să dai la săraci. Nu este nici o interzicere a celor care au venituri mari să folosească serviciul privat. Nu există niciun drept divin care să permită utilizarea unei părți din fondul public de sănătate în sistem privat. Dreptul tuturor contributorilor de a folosi sistemul public nu este cu nimic încălcat.
Serviciul public este un sistem de gestiune bugetară și financiară a asigurărilor de sănătate pentru ansamblul populației unui teritoriu. Este o asigurare multi-generațională și longitudinală, nu una individuală. E o greșeală fundamentală de interpretare la mijloc când lăsăm impresia că avem sau că trebuie să avem control personal asupra contribuției personale. Cotizațiile la toate fondurile de asigurări publice se depersonalizează devenind fonduri de solidaritate în momentul apariției riscurilor sau prevenirii acestora. Ceea ce avem dreptul să controlăm, în calitate de contributori, este modul general de gestiune a fondului comun, inclusiv transparența acestuia.
Oricum, încă de la debut, fondul public de sănătate bazat pe asigurări obligatorii, creat prin Legea asigurărilor sociale de sănătate nr.145/1997 a fost văduvit de partea cea mai bine retribuită a sectorului public, care și-a creat propria casă de sănătate. Este vorba de Ordonanța nr.56 din 19 august 1998 privind înființarea, organizarea și funcționarea Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.
Moral poți să ai dreptate dar practic nu. Banii aceştia nu sunt o asigurare care generează automat serviciu acolo unde vrea pacientul. Ei sunt ca o taxă. La fel ca pentru multe alte domenii, în Romania în schimbul taxelor și impozitelor nu primim mare lucru și adesea ceea ce primim nu este de calitate, este condiționat direct sau indirect de plăți informale și spăgi etc. Soluția nu este însă doar să privatizăm. În parte pentru că nu se poate. Nimeni nu vrea să asume un sistem integral privat de sănătate – ceea ce este evident dacă urmărești investițiile private și modelele private de sănătate în România sau Europa. Un sistem pur privat nu există nici măcar în SUA iar dezbaterea despre opțiunea publică în asigurările de sănătate este din nou în fața Congresului american. Singura țară cu sănătate pur privată este poate Somalia (unde ce platești aia primești).
Sistemele de asigurări de sănătate private (și facultative) completează și/sau funcționează în paralel și complementar sistemelor publice. Nu există țară a UE fără contribuții la sistemul public de sănătate. În foarte puține țări acesta dă dreptul de transfer automat în privat. În majoritatea țărilor transferul este strict limitat, plafonat și uneori chiar imposibil. Evident, există în schimb multe situații și modele în care serviciul respectiv este oferit prin parteneriate public-privat sau în instituții private prin outsourcing sau privatizare dar asta nu schimbă filosofia sistemului. Poti să ai un sistem public operat majoritar de jucători privați, cum poți să ai un sistem public operat de spitale de stat cu rezultate similare, vezi de exemplu Lombardia și Toscana în interiorul aceleași țări.
De asemenea, spitalele private în sistemele în care decontările sunt permise sunt obligate să preia urgențele. Care urgențe sunt decontate în plafonul maxim din public. Una dintre țările în care transferul de fonduri este permis este Belgia. Acolo se permit decontările în sistemul privat și ele reprezintă cca 20%-40% din prețul practicat în privat. Asigurările sunt gestionate independent de jucătorii privați și vin cu o puternică tendință spre asigurare facultativă. Acestea acoperă și ele o parte de până la 100% din serviciile medicale făcute în privat sau ne-acoperite de pachetul minim garantat de servicii (la stat).
În Germania cele două sisteme de asigurări, public și privat, sunt complet separate, nu se operează decontări dar sistemele de spitale publice și private pot să ofere aceleași servicii pentru pacienți (și la același cost) urmând ca, în funcție de pacient să încaseze dintr-o parte sau alta dar, repet, la același cost. Sectorul privat, dacă acceptă pacienți asigurați în public atunci nu poate să discrimineze nici la acceptare și nici la cost. Spitalele exclusiv private sunt exact asta și nu decontează din sistemul public de asigurări. Pentru costuri suplimentare există asigurări suplimentare și se primesc alte servicii care nu sunt în mod normal oferite asiguraților din public.
Până și în România avem un sistem de abonamente de sănătate private care funcționează ca o asigurare dar sunt foarte clar plafonate în materie de sume maxime asigurate și, invariabil, în caz de patologie majoră toți abonații ajung în sistemul public. În altă ordine de idei, asigurările private din Germania și Europa cresc în mod constat la preț și sunt tot mai ineficiente în raport cu sistemul public.
Discuțiile adevărate în România trebuie să vizeze reformarea profundă a sectorului și nu pot sa plece de la mitologii și parti pris-uri. Soluțiile care cresc inegalitatea nu sunt soluții. Banii care se duc spre sectorul privat (la care nu au acces decât cei care pot să plătească suplimentar) nu se duc către cel public (unde au acces toți) și în practică aceasta echivalează cu o discriminare serioasă. Invers nu există discrimnare decât în capul nostru influențat de afirmașii tendențioase legate de dreptul pacienților de a-și direcționa banii. Un reflex păgubos și profund anti-social dar drag categoriilor care sunt tratate drept moral superioare pentru că sunt, din varii motive, caștigatoare economic.
Contribuțiile sunt colectate de la angajat și angajator pentru asigurările sociale (publice) de sănătate. Dacă spitalele private ar accepta toți pacienții și ar practica exact același tarif pentru toată lumea (adică maximul decontat de casă) atunci nu ar exista discriminare și deci nu ar conta dacă spitalul este public sau privat. Evident că în România acest lucru este imposibil. În statele cu economii dezvoltate, spitalele private exact așa fac și asigură servicii suplimentare (cazare de lux, medic preferențial, servicii neacoperite de pachetul minim garantat, tehnologii neacoperite etc.) pentru pacienții cu asigurări private sau plătitori.
Dezbaterea trebuie să plece de la buna înțelegere a naturii publice și sociale a sistemului public de asigurări și a neutralității sale ideologice ca instrument de politică publică. În rest, întrebările și soluțiile sunt supuse unor decizii politice și deci decizii inclusiv ideologice.
În momentul actual întrebările fundamentale rămân: 1. cum schimbăm calitatea serviciilor și rezultatele medicale în sistemul public de sănătate din România – ce este mai urgent, creșterea fondului public de sănătate sau mai buna gestionare a fondului existent și 2. care este locul și rolul sistemului privat de sănătate și implicit și ale asigurărilor complementare și facultative. O asemenea abordare bazată pe DRG-uri și un pachet minim garantat de servicii ar permite o creștere a rolului sectorului privat, o perspectivă pentru investiția în sectorul asigurărilor complementare și private de sănătate și implicit dezvoltarea competitivă a sectorului medical privat. Mai exact dezvoltarea competitivă a ambelor sectoare: public și privat.